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Complémentaire santé, Assurance Maladie : tout savoir sur le remboursement des médicaments

Le remboursement des médicaments en France repose sur un système à deux niveaux : l'Assurance Maladie prend en charge une partie des frais et votre complémentaire santé peut couvrir le reste. Selon le Service médical rendu (SMR), les médicaments ne bénéficient pas tous du même taux de remboursement. Pour vous aider à anticiper vos dépenses et optimiser votre prise en charge, voici les règles à connaître sur les modalités de remboursement des médicaments.

Comment fonctionne le remboursement des médicaments ?

Le rôle de l'Assurance Maladie et les règles de prise en charge des médicaments

Pour qu'un médicament soit pris en charge par l'Assurance Maladie, trois conditions doivent être réunies :

  • il doit figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux (liste fixée par arrêté ministériel) et son Service médical rendu (SMR), c’est-à-dire son efficacité au regard de la pathologie traitée, doit est jugé suffisant ;
  • être délivré sur prescription d'un professionnel de santé habilité (médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste, directeur d'un laboratoire d’analyses ou certains praticiens spécialisés…), afin de justifier la nécessité médicale du médicament ;
  • et mentionner sur l'ordonnance la posologie, la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîtes ou flacons).
A noter

C'est la Haute Autorité de Santé (HAS) qui évalue le SMR de chaque médicament, décide de son inscription ou non sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux et fixe son taux de remboursement.

Les bases de remboursement de la Sécurité sociale : le Tarif de référence et le Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Le remboursement des médicaments est calculé à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), également appelée tarif de référence ou tarif de convention.

Pour les médicaments appartenant à un groupe générique, dits « médicaments génériques », un Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) peut s'appliquer : si le patient choisit le médicament d'origine plutôt que le générique correspondant, le remboursement est alors calculé sur la base du prix du générique, ce qui augmente son reste à charge. 

A noter

La part restant à la charge de l'assuré après remboursement de l'Assurance Maladie est appelée « ticket modérateur ». Selon le niveau de garanties souscrit, votre complémentaire santé ou mutuelle peut le couvrir partiellement ou intégralement.

La franchise médicale : un montant forfaitaire déduit du remboursement de vos médicaments

Une franchise médicale de 1 € par boîte de médicament ou flacon est appliquée et déduite du montant remboursé par l'Assurance Maladie. Son montant est plafonné à 50 € par an et par assuré. 

Exemple : pour un médicament dont la base de remboursement est de 10 € et le taux de prise en charge de 65 %, l'Assurance Maladie rembourse 6,50 €. Après déduction de la franchise médicale de 1 €, le remboursement effectif s'élève à 5,50 €. 

Qui est concerné par la franchise médicale ?

La franchise médicale s'applique à tous les assurés sociaux majeurs. Certains publics en sont tout de même exonérés, notamment :

  • les enfants et adolescents de moins de 18 ans ;
  • les femmes enceintes à partir du 6ᵉ mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement ;
  • les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ;
  • les victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, pour les soins en lien avec leur pathologie reconnue.

Attention : la prise en charge à 100 % au titre d'une ALD correspond à une exonération du ticket modérateur, mais pas de la franchise médicale. Ainsi, les médicaments et soins liés à l'ALD sont remboursés à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale, mais la franchise médicale reste due, dans la limite de 50 € par an.

Bon à savoir : comment réduire le montant de vos franchises médicales

Si possible, demandez à votre pharmacien plutôt des conditionnements trimestriels. Certains médicaments prescrits pour les traitements de longue durée (diabète, cholestérol, hypertension, insuffisance cardiaque…) peuvent être achetés en boîte de trois mois. Ce conditionnement permet de ne payez, en tant qu’assuré social, qu'une seule franchise de 1 € pour la boîte trimestrielle au lieu de 3 € pour trois boîtes d’un mois de traitement chacune.

Médicaments : les différents taux de remboursement selon le Service médical rendu (SMR)

Concrètement, quatre taux de remboursement existent : 100 %, 65 %, 30 % et 15 %. Certains médicaments échappent totalement à toute prise en charge.

Bon à savoir : les anciennes vignettes de couleur en pharmacie et leur signification

Jusqu'en 2014, les médicaments remboursables étaient identifiés par des vignettes de couleur indiquant leur taux de prise en charge par l'Assurance Maladie : blanche pour un remboursement de 65 %, bleue pour 30 % et orange pour 15 %. Aujourd'hui, ce système a disparu : les vignettes pharmaceutiques ont été supprimées au profit d'informations dématérialisées accessibles aux professionnels de santé. Toutefois, certaines complémentaires santé continuent de faire référence à ces anciennes couleurs dans leurs tableaux de garanties.

Quels sont les médicaments remboursés à 100 % par la Sécurité sociale ?

Le remboursement intégral concerne principalement les médicaments dits irremplaçables et coûteux, ainsi que les traitements prescrits dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). 

La liste des affections de longue durée (ALD) comprend 29 pathologies reconnues, parmi lesquelles le diabète, certains cancers, l'insuffisance cardiaque ou encore la sclérose en plaques. Tous les traitements (consultations, examens, actes médicaux et médicaments) directement liés à ces pathologies chroniques ou graves sont pris en charge à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, quel que soit leur niveau de service médical rendu. Cette prise en charge est accordée après validation par l’Assurance Maladie du protocole de soins établi par le médecin traitant (demande d'entente préalable). En revanche, les soins et traitements sans lien avec l'ALD restent soumis aux règles habituelles de remboursement.

Quels sont les médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale ?

Médicaments anciennement désignés par une vignette blanche (Code PH7) en pharmacie

Le taux de 65 % est le plus répandu dans les pharmacies françaises. Il s'applique aux médicaments dont le service médical rendu (SMR) est jugé important ou majeur par la Commission de transparence de la Haute Autorité de Santé — autrement dit, des traitements reconnus comme efficaces pour des pathologies sérieuses ou très fréquentes.

Parmi les exemples les plus courants, on retrouve certains antibiotiques, des traitements contre l'hypertension artérielle ou encore des substituts nicotiniques remboursables sur prescription médicale.

Quels sont les médicaments remboursés à 30 % par la Sécurité sociale ?

Médicaments anciennement désignés par une vignette bleue (Code PH4)

Le taux de 30 % correspond aux médicaments dont le service médical rendu est qualifié de modéré par la Commission de transparence de la HAS. Concrètement, ce sont des traitements reconnus comme utiles, mais dont l'efficacité thérapeutique reste moins établie que celle des médicaments remboursés à 65 %.

On y retrouve notamment les médicaments contre le cholestérol de certaines classes, des antispasmodiques, ou encore des traitements à visée symptomatique pour des affections bénignes. Le remboursement de certains médicaments veinotoniques entre également dans cette catégorie.

Quels sont les médicaments remboursés à 15 % par la Sécurité sociale ?

Médicaments anciennement désignés par une vignette orange (Code PH2) en pharmacie

Le taux de 15 % s'applique aux médicaments dont le service médical rendu est jugé faible par la Commission de transparence de la Haute Autorité de Santé. Concrètement, ce sont des traitements considérés comme peu efficaces ou dont l'intérêt thérapeutique reste limité au regard des alternatives disponibles.

On retrouve dans cette catégorie certains médicaments à visée symptomatique, comme des traitements contre les troubles circulatoires ou des médicaments dits de « confort ».

Quels sont les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale ?

Certains médicaments vendus en pharmacie ne font l'objet d'aucune prise en charge par l'Assurance Maladie. C'est le cas notamment des médicaments disponibles sans ordonnance, comme de nombreux antidouleurs ou vitamines achetés en automédication, dont la délivrance ne nécessite pas de prescription médicale.

D'autres ont été volontairement exclus de la liste des spécialités remboursables, soit parce que le laboratoire n'en a jamais fait la demande auprès du Comité économique des produits de santé, soit parce que leur Service médical rendu a été jugé insuffisant par la HAS.

Si les tarifs des médicaments remboursés par l’Assurance Maladie et vendus dans les pharmacies sont régulés, pour ces produits (boîte de complément alimentaire, médicament de confort…), les prix sont librement fixés par chaque pharmacie et peuvent donc varier fortement d'une officine à l'autre.

Tableau récapitulatif des taux de remboursement des médicaments par la Sécurité sociale en fonction du Service médical rendu (SMR)

Taux de remboursement par l'Assurance Maladie Type de médicaments Caractéristiques

65 %

 Médicaments à service médical rendu (SMR) important ou majeur  Traitements reconnus comme particulièrement efficaces pour traiter ou prévenir des pathologies graves ou fréquentes.
30 % Médicaments à SMR modéré  Médicaments apportant un bénéfice thérapeutique réel mais jugé moins important.
15 % Médicaments à SMR faible  Médicaments dont l'efficacité est considérée comme limitée mais qui restent remboursables sous certaines conditions.

0 %
(non remboursés) 

 Médicaments de confort ou déremboursés Médicaments dont le SMR est nul ou insuffisant par rapport à un autre médicament récent plus efficace, ou qui ne figurent pas sur la liste des produits remboursables.

Médicament et tiers payant en pharmacie : ce qu'il faut savoir…

Grâce à la carte Vitale, le tiers payant permet de ne pas avancer les frais correspondants à la part remboursée par l'Assurance Maladie lors de l'achat de médicaments prescrits. Si vous disposez d'une complémentaire santé reliée à la pharmacie, la part prise en charge par celle-ci peut également être réglée directement, limitant ainsi votre reste à charge.

Le dispositif « tiers payant contre génériques »

Pour maîtriser les dépenses de santé, l'Assurance Maladie applique le dispositif « tiers payant contre génériques ». Ainsi, lorsque votre pharmacien vous propose un médicament générique en remplacement du médicament de marque prescrit, vous conservez le bénéfice du tiers payant. En revanche, si vous refusez le générique sans motif prévu par la réglementation, vous devez avancer les frais et envoyer une feuille de soins à votre caisse d'Assurance Maladie pour obtenir votre remboursement, généralement dans des délais plus longs.

A noter

Certaines situations permettent de conserver le tiers payant même en l'absence de substitution, notamment lorsque la mention « non substituable » (NS) figure sur l'ordonnance, lorsque le médicament est soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) ou lorsque le prix du générique est égal ou supérieur à celui du médicament d'origine.

Bon à savoir : même avec le tiers payant, la franchise médicale reste due par l'assuré

Elle n'est pas avancée en pharmacie, mais est déduite ultérieurement des remboursements effectués par l'Assurance Maladie. Si ceux-ci sont insuffisants, la franchise est reportée sur les remboursements suivants.

Il s’agit d’un effort financier demandé aux assurés sociaux. C'est pourquoi, par définition, la franchise médicale n'est pas remboursée par l’Assurance Maladie, ni prise en charge par les complémentaires santé dites « responsables ».

Optimiser le remboursement de vos médicaments avec votre complémentaire santé ou mutuelle

Après l'intervention de l'Assurance Maladie, la complémentaire santé ou mutuelle santé prend en charge tout ou partie des dépenses restant à votre charge, notamment le ticket modérateur, selon le niveau de garanties choisi.

Une complémentaire santé performante permet ainsi de limiter, voire de supprimer, le reste à charge sur de nombreux médicaments remboursables. Selon le niveau de garantie souscrit, certaines complémentaires santé peuvent également prendre en charge tout ou partie des médicaments non remboursés par l'Assurance Maladie.

Ainsi, avec la complémentaire Abeille Assurances Santé, adaptez votre niveau de protection à vos besoins et à votre budget, grâce à un large choix de formules, pour l’ensemble de vos dépenses de santé : hospitalisation, soins courants, pharmacie, optique, dentaire, aides auditives, maternité, bien-être…

Concernant le remboursement des médicaments, bénéficiez avec notre formule 1 d'une couverture essentielle avec la prise en charge des médicaments remboursés par le Régime obligatoire. Et, avec nos différentes formules de 2 à 7, optez pour une protection renforcée prenant en charge en complément certains médicaments prescrits mais non remboursés par l'Assurance Maladie (homéopathie, vaccins, substituts nicotiniques…).

Autre avantage : avec Abeille Assurances Santé, profitez du tiers payant et n'avancez pas, lors de vos achats en pharmacie, les frais pris en charge par l'Assurance Maladie et votre complémentaire santé.

Enfin, avec la complémentaire Abeille Assurances Santé, vous pouvez aussi choisir de renforcer la prise en charge de certains postes clés, onéreux, pas ou mal remboursés par la Sécurité sociale : prothèses dentaires, verres simples et complexes en optique et, en cas d'hospitalisation, chambre particulière et dépassements d'honoraires (options « Confort » et « Confort+ », accessibles de la formule 2 à la formule 7).

Pour connaître tous les avantages de la complémentaire Abeille Assurances Santé, contactez sans attendre votre agent général Abeille Assurances ! Il saura répondre à toutes vos questions et vous proposer une couverture santé adaptée à vos besoins ou ceux de vos proches. 

Document non contractuel à caractère publicitaire à jour le 20/10/2026

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